Установлены следующие показания к подшиванию электродов стимулятора во время проведения операции сердца в условиях искусственного кровообращения.
1. Травматическая атриовентрикулярная блокада, происхождение которой достоверно связано с повреждением проводящей системы сердца и которая не исчезает, несмотря на снятие одного или двух швов (внутрисердечный этап операции происходит на работающем сердце).
2. Блокада, возникшая по неизвестным причини, спонтанно и не проходящая к концу перфузионного периода (внутри-сердечный этап операции происходит на остановленном сердце).
3. Полная атриовентрикуляр-ная блокада, развившаяся в послеоперационном периоде.
Мы считаем, что электроды для стимуляции можно не подшивать только в тех случаях, когда еще до окончания перфузии блокада исчезает и сменяется стойким синусовым ритмом.
В связи с применением электрической стимуляции непосредственно во время операции в условиях торакотомии мы прибегали к методике монополярной, миокардиальной стимуляции, руководствуясь при этом соображениями наименьшей травматизации сердца и максимальным техническим удобством для оперирующего хирурга.
При имплантации миокарди-ального электрода необходимо соблюдать следующие правила:
1) имплантировать электрод в малососудистую зону миокарда;
2) ход имплантированного электрода в миокарде должен соответствовать оси сердца;
3) в миокарде должна оставаться небольшая петля электрода;
4) выведение электрода наружу должно осуществляться вне операционной раны. Второй электрод следует подшивать также вне операционной раны под кожу с обязательной фиксацией его, как и миокардиального электрода, шелковым швом к коже.
В качестве источников электрических импульсов мы применяли полупроводниковые ритмоводители с автономным питанием, а также стационарные ритмоводители с пптанпем от городской электрической сети. Для осуществлепня эффективного навязывания ритма силу тока и частоту импульсов в каждом отдельном случае мы подбирали индивидуально; при навязывании искусственного ритма желудочкам ориентировались на частоту сокращения предсердий (но не свыше 120 в минуту). Оптимальной частотой навязанного ритма у детей мы считаем 90—120 импульсов в минуту. Однако этот вопрос всегда необходимо решать индивидуально в зависимости от исходной частоты ритма и способности сердца поддерживать адекватную гемодинамику, т. е. обеспечить среднее артериальное давление не ниже 70—80 мм рт. ст.
Во избежание фибрилляции желудочков, особенно при явлениях гипоксии миокарда, мы начинали с более медленного ритма и постепенно доводили частоту импульсов до требуемой. Контроль эффективности стимуляции осуществляли по электрокардиоскопу (рис. 61, б), артериальному давлению и пульсу.