Еще раз хочу подчеркнуть: будущее в гармонии, а не в противопоставлении личности технике. Сейчас многое делается для того, чтобы врач не превращался в приставку к аппарату. Но, видимо, существует и опасность появления культа аппаратов у больных, когда достоинства врача оцениваются по количеству выданных им направлений на анализы или другие исследования.

Т. — инженер, находящийся на руководящей работе. Диагноз ясен. Назначаю лечение Прошу пациента прийти через две недели. Т. реагирует на это своеобразно:— Зачем приходить? Разве так сейчас ставят диагноз? Вы же ни одного анализа не назначили. А хотите лечить!

Речь идет о теневой стороне роста информации и неправильного просвещения населения, что стало также важным фактором, влияющим на отношения больного й врача в настоящее время. К этому мы еще вернемся дальше. Семейный доктор: от реалий к будущемуКрупный успех составляется из множества предусмотренных и обдуманных мелочен. В. О. КлючевскийВо всем мире уже давно понимают, что успех или неудачи здравоохранения во многом зависят от первой его линии. У нас это участковые терапевты, за рубежом — чаще врачи общей практики. Последние работают на основе, можно сказать, столетиями устоявшихся традиций.

Развитие медицины и прогрессирующая специализация породили, однако, ряд проблем, касающихся функций и будущего этих врачей. В поисках ответов на них организаторы здравоохранения столкнулись, особенно в последние десятилетия, с неразрешимыми трудностями.

В одном убежден: понятия «общепрактикующий врач» и «семейный врач» — не одно и то же. Говоря о первом, мы должны ответить на вопрос, что он должен знать; говоря о втором, имеется в виду, каким он должен быть. Нет ни одного солидного зарубежного клинического журнала, в котором бы систематически не поднимались вопросы о неудовлетворенности этими врачами, их подготовкой, границах знаний, путях интеграции с другими специалистами и т. д. и т. п. Одни видят в них «венец творения» медицины, другие считают, что траурные рамки в вечерних газетах — прежде всего их «заслуга».

Видимо, многие вопросы проистекают от непонимания того, что нет модели общепрактикующего врача для всех стран и всех систем здравоохранения. Скажем, там, где на первой линии работают и педиатры, его задачи одни, где их нет — другие; в слаборазвитых государствах — одни, в развитых — иные; степень развитости специализации в добольничной сети, ее функции в той или иной стране также сказываются на объеме работы такого врача и т. д. То, что он должен быть семейным доктором, — вопрос не обсуждаемый. Под этим разумеется, что он годами работает на своем участке, знает различные поколения семьи, детей до их рождения, является для жителей своего участка — здоровых и больных — советчиком, если хотите, духовником, другом.

Для того, чтобы в этом разобраться, чтобы врач заслужил право на доверительность, надо уметь всматриваться, думать и сострадать. Надо быть не только хорошим профессионалом, но и психотерапевтом, психологом, интеллигентом. И по-настоящему любить свое дело, свою профессию.

Все ли здесь благополучно? Меня озадачила недавняя публикация, отражающая результаты опроса 152 участковых терапевтов. По мнению 76,9 процента из них, лабораторные анализы и функционально-диагностические обследования целесообразно проводить перед (! ) врачебным осмотром. И пусть речь идет о профосмотрах, но где же примат жалоб, ощущений человека, оценка личности больного, чему десятилетиями всех нас учили?! Раньше меньше знали, поэтому должны были больше думать. Сейчас некоторые знать не хотят, а думать не умеют. Эмиль Золя привязывал себя к креслу, чтобы написать нужное количество страниц. Некоторых из нас, врачей, надо привязывать, чтобы мы прочитали необходимую литературу по специальности.

Проведенное нами ряд лет назад анкетирование терапевтов (не только Эстонии и не только участковых врачей) показало, что 10 процентов из них не прочитывает в течение года ни одной медицинской книги, а примерно треть их них — одну-две. Писать об этом тягостно, но таковы реалии. Незнание художественной литературы и искусства еще более удручающе.

Мы слишком много лет утверждали, что у нас все самое лучшее в мире: и медицина, и охрана здоровья, и врачи. Должен признаться: не только пациенты, но и мы, медики, при этом себя не обманывали. Однако сейчас, кажется, все поняли: так дальше жить нельзя.

В конечном счете можно понять тех, кто не любит, скажем, читать пьесы или слушать хоровое пение, не восторгается Марком Шагалом или не понимает Сальвадора Дали.

Но вот пример другого рода. Во время обхода обращаю внимание на руки больного. Их характеристике посвящено множество исследований. Руки говорят не только о той или иной болезни, но и о характере, темпераменте, воспитании, профессии и многом другом.

Осмотр ногтей, пальцев, их формы, движений могут рассказать опытному доктору многое. М. И. Мастбаум в свое время написал интереснейшее эссе-исследование «Рука больного» . . . Так вот, анализируя особенности болезни пациента, задаю присутствующим молодым врачам вопрос, кто читал новеллу Стефана Цвейга «Двадцать четыре часа из жизни женщины»? В ней дано блистательное, психологически и художественно неповторимое, описание различных рук. Молчание. Спрашиваю после этого, кто такой Стефан Цвейг. Выясняется, никто не знает. Доводилось знать врачей, у которых в домашней библиотеке были только журналы мод и книги по кулинарии. За рубежом тоже встречались доктора, знавшие, что твист изобрел Чабби Чеккер, а миниюбки — Мери Куант, но плохо помнившие, что дал человечеству Герхард Домагк и не слышавшие фамилии доктора Дюнана — создателя международного общества Красного Креста.

Может быть, такие врачи со временем и будут хорошо знать электрокардиографию или уметь делать различные процедуры, но как личности они неинтересны. Они малообразованные. Есть у них диплом о высшем образовании, но нет вкуса к культуре, к самовоспитанию. В этом — явный отход от того, что когда-то вкладывалось в слова «доктор» и «интеллигент».

Трудно согласиться с мнением одного из наших известных кардиохирургов, заявившего: «У профессионала не должно быть побочных, кроме работы, увлечений. У него должно быть так: работа—хобби, хобби—работа». Л. Ауэнбруггер, у которого был великолепный музыкальный слух, предложил метод выстукивания (перкуссии), врач К. И. Гибенталь, увлекавшийся лепкой, впервые в мире открыл гипс для хирургической практики. Конечно, можно сказать, что примеры эти уж очень необычны. Важнее то, что сентенции, сводящие жизнь врача только к работе, приводят к атрофии его личности. Как при таких посылках семейному врачу находить общий язык с больным и его семьей?

Ссылаясь на приведенные выше данные опроса терапевтов, хочется заметить, что ответы указывают на наши слабые звенья. И в этом уже заложена основа устранения того, что нам мешает и с чем нельзя мириться.

Может ли такой врач в одинаковой мере хорошо и на современном уровне диагностировать и лечить болезни внутренние, нервные, кожные, глазные и т. д. и т. п. ? А кстати, нужно ли больному, чтобы детские или ушные заболевания лечил терапевт? Против этого запротестуют сами пациенты. В стремлении улучшить первую линию медицины путем превращения участковых терапевтов в семейных врачей следует критически оценивать не только положительный, но и отрицательный зарубежный опыт. На Всесоюзной конференции по современным проблемам совершенствования поликлинической помощи (1988) отмечено, что, например, в Швеции, отличающейся высоким уровнем здравоохранения, престиж семейного врача низок и по существу он превратился в педиатра. Взрослое же населения предпочитает обращаться не к нему, а в медицинские центры. При проведенном в Чехословакии опросе населения 60 процентов отдали предпочтение специалисту перед врачом общей практики. Даже в сельской местности мы стремимся в настоящее время иметь врачей как минимум четырех специальностей — терапевта, педиатра, акушера-гинеколога и стоматолога.

Что касается города, то доктор, лечащий от всех болезней, едва ли является тем идеалом, к которому надо стремиться. Главное, однако, в том, что участковые врачи не знают, чего от них хотят. Знать всю медицину немыслимо. Либо много и поверхностно, либо мало, но глубже. Издержки неизбежны в обоих случаях. Они-то и приводят к ошибкам и врачебному браку.

Несколько лет назад в ФРГ была проведена конференция на тему «Терапия без диагноза». Было при этом отмечено, что общепрактикующий врач лечит обычно симптоматически и уже на экзаменах вопросы сводятся не к лечению болезней, а к принятию решений при тех или иных симптомах. Французские авторы говорят о девальвации профессии, а болгарские — о «комплексе малоценности» таких врачей. За рубежом считают, что они напоминают почтовых работников, рассылающих в разные направления больных вместо посылок, у нас участковых врачей сравнивают с диспетчерами.

Безусловно, если такой врач сводит свои функции только к распределению пациентов среди врачей других специальностей, то он явно не соответствует своему назначению. Но если он своевременно диагностирует и правильно лечит больных, которым он обязан помочь, и в то же время знает, в каких случаях это могут лучше сделать другие специалисты, то упрекнуть его не в чем.

К слову сказать, это — требование к любому врачу. Представляется, что в наших условиях участковый доктор — это прежде всего терапевт, но хорошо знающий смежные болезни, а также острые ситуации, требующие неотложного вмешательства. В этом он должен быть по-настоящему хорошим специалистом. В то же время необходимо не менее четко определить, без чего участковый врач может обойтись. Сошлюсь на пример, о котором не раз писалось в прессе — и медицинской, и общей.

Уже много лет ведутся разговоры о том, что участковые терапевты должны владеть электрокардиографией, при этом каждый из них будет снабжен соответствующим переносным аппаратом. Очевидно, предполагается использовать его тогда, когда речь идет о дифференциации стенокардии от инфаркта миокарда При наличии на участке 1700 человек таких больных в течение года бывает не более 20—30. Оснастить портативными электрокардиографами поликлиники реально, научить врачей пользоваться ими еще проще.

Но какова будет правильность оценок у участкового врача, если он будет снимать одну ЭКГ в две недели? Не целесообразнее ли в условиях поликлиники, района, города решать эти вопросы централизованно, как это уже делается в Саратове или в рамках целой страны в Финляндии? К тому же передавать ЭКГ по телефону с помощью приставки выгоднее: не надо приобретать огромного количества электрокардиографов, от которых заведомо не будет отдачи.

На селе, в отдаленном районе врач должен владеть электрокардиографией в большем объеме. Но и в городе и на селе любому врачу (не только терапевту) следует прежде всего привить понимание того, когда она необходима. Это можно отнести и к другим методам диагностики. Если мы хотим, чтобы участковые терапевты обрели уверенность в себе, если мы хотим поднять престиж поликлинической помощи, необходима определенность в требованиях к уровню знаний. Важнейшая задача — четко очертить круг болезней, дифференциальную диагностику и лечение которых врач первой линии должен знать безупречно. Необходимо осознать, какая информация ему нужна, чтобы приносить пользу, и от чего надо отказаться, чтобы полузнания не вредили.

Почетный профессор Вашингтонского университета Р. В. Beeson опубликовал статью с весьма длинным, но поучительным названием: «Когда медицинское образование направлено на то, чтобы дать как можно больше знаний, достичь удается немногого». Эсхил за 500 лет до н. э. выразил эту мысль лапидарнее: «Мудр — кто знает нужное, а не многое». Минздрав СССР принимает сейчас решительные меры к коренному изменению подготовки и квалификации врачей. Не грех посмотреть, как готовят «первую линию» в зарубежных развитых странах, как ее совершенствуют. Не все для нас приемлемо, но немало и полезного. Крайне важно обеспечить участковых врачей необходимой медицинской литературой. Вероятно, следует выработать обязательный минимум книг, который должен быть у каждого участкового терапевта.

- У вас посещение врача совершенно бесплатное?

- Да.

- Хм. . . А у нас некоторые пациенты считают, что то, что не стоит денег, действительно этого не стоит. . .

Едва ли этот тезис заслуживает того, чтобы его оспаривать. Не случайно в Конституции СССР зафиксировано, что право на здоровье обеспечивается и бесплатной квалифицированной медицинской помощью. Всю значимость этого можно прочувствовать, оказавшись в капиталистической стране и узнав, во что обходится там человеку болезнь. Один из персонажей известного романа Синклера Льюиса «Эроусмит», профессор-отоларинголог, твердо верил, что гланды существуют в человеческом организме только для снабжения врачей-специалистов автомобилями. Кому-то может показаться, что это художественный вымысел. Нет. Как показало исследование Ф. Дж. Кука, некоторые врачи в США действительно удаляют по одной миндалине за операцию с тем, чтобы в счете их можно было показать две.

Подкомиссия конгресса США заявила, что в 1974 году 2, 4 миллиона человек были оперированы без необходимости. Стоимость этих операций составила 4 миллиарда долларов, и в результате их умерло 11 900 человек. Американская медицинская ассоциация эти данные опротестовала, но повторное обследование показало, что в 1977 году было сделано 2 миллиона ненужных операций, обошлись они в 4 миллиарда долларов и скончалось из-за них 10 тысяч человек.

Во время пребывания в США меня поразило какое-то двойственное отношение к врачебной профессии. С одной стороны, она вызывает зависть: не секрет, что частнопрактикующий врач зарабатывает много; с другой — к нему не скрывают неприязни из-за того, что он наживается на болезнях. Небезынтересно было наблюдать, сколь часто, узнав, что я врач, у меня пытались попутно получить медицинскую консультацию. Она ведь денег не стоила, людей можно было понять. . .

Еще одно наблюдение. Советская медицинская группа летит из Рио-де-Жанейро в Буэнос-Айрес. В самолете рядом со мной оказалась семенная пара среднего достатка. Он: седая шевелюра, ухоженные бакенбарды, подкрашенная полоска усов. Она: в два раза моложе, кокетлива, капризна, хорошо использует свои преимущества. Вначале разговор идет об аргентинских танго, невиданных бифштексах, неповторимом Диего Марадоне. Узнав, что я врач, муж сообщил, что жена беременна, что ее замучила тошнота, особенно в полете. Вынимаю дорожный набор медикаментов, даю ей валидол. Помогает. Оба выясняют, нет ли у меня еще. Отдаю тюбик. Затем сосед поведал, что у него бессонница. Поскольку я уже успел разглядеть жену, даю ему седуксен. Выясняется, что с моими попутчиками летят их друзья. Почти каждый из них подходил ко мне, сообщая, что у него не в порядке, и просил лекарства. Во всем этом просматривалась известная бесцеремонность. Впрочем, она была объяснима: сказывались издержки платной медицины, когда нежданно она оказывается бесплатной.

Замечу, что во многих капиталистических странах, и в США в первую очередь, оплата медицинской помощи не регламентирована. Врачи сами определяют цену за свои услуги, на чем и основано их бесконтрольное обогащение.

Весьма примечательно, что Медицинская ассоциация штата Иллинойс (США) сочла необходимым в разработанных ею принципах врачебной этики выделить параграф, в котором говорится: «Врач не должен клянчить гонорар у больного.

Эпидемия гриппа. У каждого врача десятки вызовов на дом. Один из них — к пожилому человеку, оказавшемуся здоровым. Он решил жениться, а будущая супруга потребовала его врачебного освидетельствования. Смешно? Нет. Грустно. Даже с учетом того, что стремление к семейному счастью носит подчас неудержимый характер, не следует превращаться в чеховских Абогиных.

Другой вызов на дом. Больной, оказывается, ушел в город. Врач возмутился. Супруга пациента пристыдила врача: «Вы же за это зарплату получаете. . . ». Мне могут возразить, что подобные случаи единичны. Согласен. Но, к сожалению, имеются и другие, уже более массовые проявления неумения пользоваться бесплатной медицинской помощью.

В Эстонии ежегодно регистрируется не одна тысяча ложных вызовов «скорой помощи», в Ленинграде и Киеве их бывает по 6000 в каждом из городов. В Москве в 1982 году 7 процентов вызовов оказались ложными и необоснованными. Выезд обходится государству в среднем от 10 до 30 рублей. В итоге — это тысячи рублен! В одном случае «скорую помощь» вызывают к потерявшему голос попугаю, в другом — чтобы выяснить, не может ли съеденный после коньяка лимон обострить язву желудка.

В Варшаве «скорой помощи» было разрешено в таких случаях штрафовать. Такие же предложения делаются и в нашей печати.

Но дело не только в деньгах. Ведь из-за ложного вызова «скорая» может к кому-то не успеть и кто-то может ее не дождаться. Другой пример. Известно, что перед медицинскими работниками поставлена задача поэтапного охвата диспансеризацией всего населения. Это принципиально новый уровень, новое качество работы системы здравоохранения. Конечно, в ответе за здоровье находится все наше общество, общественные организации, каждый человек. В то же время примерно каждый четвертый-пятый пациент на вызовы терапевтов не приходит. Врач ждет, время на каждого больного специально планируется, и каждый неявившийся человек обходится государству (за счет зарплаты медицинскому персоналу) около одного рубля.

На первый взгляд — немного. Но число диспансерных больных, не являющихся в положенные сроки, исчисляется только по Эстонии тысячами! Явление это повсеместное. Академик Е. И. Чазов отмечает, что, несмотря на все усилия врачей, удается охватить диспансеризацией лишь 75 процентов кардиологических больных. И это тс, у кого больное сердце! По данным, полученным в 1986 году в одной из таллиннских поликлиник, среди населения, приглашаемого на профилактическое обследование, 23 процента направления на анализы попросту выкидывают.

Между тем пациент должен был бы прийти в поликлинику не сегодня, когда болезнь его уже мучит, а вчера, когда ему казалось, что он «почти здоров».

Невольно напрашивается параллель: в американской прессе обсуждается вопрос о том, как доходы пациента влияют на его возможность обращаться к врачу, у нас же больные в интересах своего же благополучия не используют подчас преимущества бесплатного здравоохранения.

Речь идет не о теоретических проблемах. Эти положения важны практически, ибо снижение заболеваемости зависит не только и не столько от уровня медицинской науки и усилий медицинских работников, как некоторые думают, а преимущественно от социальных условий жизни и борьбы за здоровье, проводимой всем обществом, от того, как человек сам относится к своему здоровью.

Успехи здравоохранения, впрочем, тоже социально обусловлены и тоже зависят от этого. Поэтому, например, ликвидация многих инфекционных заболеваний в СССР является в первую очередь отражением общегосударственных мероприятий, направленных на укрепление здоровья человека.

Возвращаясь к проблемам бесплатности медицинской помощи, я был бы не прав, утверждая, что мы сами, медицинские работники, ее всегда правильно используем.

Среднее пребывание больного на больничной койке в США (по всем специальностям) более чем в два раза короче, чем в СССР. Ясно, что на показателе стационаров США сказывается платность. Согласно имеющимся публикациям, стоимость медицинского обслуживания возрастает в США вдвое быстрее, чем общая стоимость жизни.

За последнее десятилетие стоимость лечения в среднем увеличивалась на 8, 3 процента, а в больницах — На 15—16 процентов ежегодно.