М. Я. Мудров, обращаясь к врачам, писал: «Теперь ты изучил болезнь и знаешь больного, но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. . . »Врач, как, впрочем, и любой человек, должен смотреться в зеркало. В этом нет греха. Куда хуже, если он небрит, галстук не гармонирует с костюмом или обувь нечищена. Сколько было потрачено эмоций, чтобы доказать, что женщине-медику не нужен слишком яркий маникюр. Наверное, в этом есть резон. Но все же это лучше, чем неухоженные ногти или полуспущенный чулок.

Мне довелось в Таллинне быть на встрече с известным дипломатом и переводчиком советских руководителей в годы Великой Отечественной войны В. М. Бережковым. На мой взгляд, на нем самом лежит печать истории. Так вот, в его воспоминаниях есть любопытный эпизод. Будучи в Нью-Йорке на приеме, устроенном Нельсоном Рокфеллером, он обратил внимание на крайне небрежный вид его одежды: мешковатый пиджак, неглаженые брюки, загнутые углы воротничкарубашки. Бережков полюбопытствовал: почему столь состоятельный человек так диссонирует в одежде с окружающими?

— Видите ли, — ответил Рокфеллер, — тот, у кого еще нет миллиона, должен, конечно, тщательно следить за своей внешностью. Я же могу себе позволить некоторую экстравагантность.

Эпизод этот вспомнился потому, что, мягко говоря, экстравагантность заметна и среди некоторых ученых. Есть профессора, которые считают, что звание дает право прийти, скажем, на симпозиум в несвежей рубашке или помятом костюме. Может быть, в этом сказываются стиль и привычки, не зависящие от положения и звания? Или это игра в непритязательность и демократичность? Во всяком случае, мне куда больше импонировали всегда подтянутые, всегда праздничные Б. Е. Вотчал, Н. С. Молчанов, П. Н. Юренев и многие другие известные медики, которых довелось и доводится знать.

Не случайно их «авторитет» в те времена увековечил Мольер. Тогда медицина была далека от науки: высунутый язык подменял научную аргументацию.

За прошедшие с тех пор столетия медицина шагнула далеко вперед. Однако именно последние десятилетия, сопровождающиеся большим успехом точных наук, как бы бросили тень на медицину. Как выразился один ученый, в деле применения достижений технического прогресса, по сравнению с другими отраслями науки, медицина шагает где-то на левом фланге.

Стало модным в наше время сравнивать успехи техники и медицины, причем отнюдь не в пользу последней. А ведь речь идет не о совсем сравнимых предметах.

Медицина является сплавом искусства и науки. В. Ослер считал, что медицина — это искусство, основанное на науке и требующее для своего совершенствования любви.

На сердце можно смотреть по-разному. Одни человек твердит, что оно влечет нас к прекрасному, трепещет и замирает от волнующих чувств, другой снисходительно объясняет, что сердце — это мышца, накачивающая кровь в сосуды, благодаря чему обеспечивается питание тканей. . . Прав А. Ф. Билибин, когда пишет, что в этих двух подходах к вопросу наглядно видно «пересечение» взглядов на медицину как науку и искусство.

В той мере, в какой врачевание является искусством, оно в основном определяется личностью врача, его обаянием, его способностью влиять на больного.

Что касается той части медицины, которая является наукой, то, на мой взгляд, трудно сопоставлять ее достижения, скажем, с полетом человека в космос. С таким же основанием можно сравнивать успехи техники и архитектуры или сельского хозяйства.

«Нам не медиков не хватает, а самой медицины», — заметил Монтескье. С известными поправками об этом можно говорить и в XX столетии. Мы недовольны медициной не потому, что она плоха, а потому, что она не всесильна. Как говорят, тут действует принцип: кто везет, того и погоняют.

Да, ни нас, врачей, ни больных сегодняшние возможности медицинской науки не могут полностью удовлетворить. Но уже при современном ее уровне можно было бы спасти А. С. Пушкина, наверняка продлить жизнь Исааку Левитану, а Фредерик Шопен не скончался бы в тридцатидевятилетнем возрасте от туберкулеза. Разве для тех десятков миллионов людей, кто живет благодаря инсулину или антибиотикам, появление этих средств не равноценно не только полету в космос, но покорению всей солнечной системы?

И. А. Кассирский рассказывал о том, как ему пришлось выступить в одной аудитории с докладом о достижениях медицинской науки, в частности о победе над злокачественным малокровием. До этого с большим сообщением о первом полете в космос выступал Ю. А. Гагарин.

- Как трудно было мне докладывать после вас, — сказал Ю. А. Гагарину И. А. Кассирскнй. — Медицина никак не может сравниться с вашими достижениями.

- Я не согласен, — ответил Юрий Алексеевич. — Мы победили космос, а медики, как я понял из вашего доклада, победили смерть Выше этого ничего не бывает! . .

. . . К размышлениям о том, что определяет авторитет врача, я не раз возвращался и после дискуссии в Праге.

Да в том-то и дело, что даже если бы люди в массе своей жили 100—120 лет, едва ли для всех уход из жизни был бы желанным. Внутренний и естественный протест человека против неизбежности старения и смерти, как уже отмечено, будет всегда способствовать неудовлетворенности медициной. Но не недовольству всеми врачами. Ибо можно определить границы возможностей медицины и возможностей врача.

История полна высказываний разных времен о тех требованиях, которым должен соответствовать врач. Об этом размышляли писатели и ученые, больные и, естественно, врачи. Есть мысли бесспорные и дискуссионные, серьезные и такие, в которых имеется лишь доля правды Любопытно только, что почти все подчеркивают необходимость того, чтобы врач, помимо знаний, обладал, о чем уже выше говорилось, определенными человеческими качествами. Подчас последним отводилось даже первое место.

Когда французского клинициста А. Труссо спросили, что требуется от доктора, он ответил:- Много здравого смысла, немного такта и смелости – А знание?

- Знание? Да, оно может иногда пригодиться.

В 1903 году вышла книга польского профессора Э Вернадского «Медицина, врачи и публика». В этой книге автор пишет, что «знаменитый и незнаменитый врач разнятся между собой только тем, что первый дает иллюзию. ., другой не дает. . . ».

Думается, что на подобные высказывания большой отпечаток накладывает частная практика. Речь идет здесь о том, как прежде всего произвести на больного впечатление. К этому времени следует отнести появление выражений «medicus balneus elegans» — «элегантный курортный врач», «mеdicus parfumatus, pro morbis feminis — «благоухающий врач по женским болезням» и др. Придумали эти определения, вероятно, сами врачи, и конечно частнопрактикующие.

Надо приветствовать установки нового руководства Минздрава СССР, согласно которым отменены чисто количественные критерии оценки врачебной работы. Ведь больше — не всегда лучше. Здесь и кроются часто ошибки в диагнозе, и неправильное лечение, и необдуманные высказывания, а за всем этим в дальнейшем — страдания человека. Следует с удовлетворением отметить, что за последние десятилетия в Эстонии большое внимание уделялось именно организации врачебных приемов.

Удалось нормализовать нагрузку терапевтов на приемах во всех городах и районных центрах республики. В программах последних научных съездов терапевтов Эстонии, наравне с чисто клиническими проблемами, обсуждаются вопросы рациональной организации работы. Конечно, в этом отношении предстоит еще многое и многое сделать, памятуя о том, о чем Н. И. Пирогов предупреждал еще в прошлом столетии: при плохой организации пет пользы от большого числа врачей.

Важной этической проблемой для организаторов здравоохранения стало определение приоритетов при составлении программ дальнейшего развития медицины, коллизии, обусловленные ограниченностью экономических возможностей, когда идет речь о выборе между дорогостоящими средствами по сохранению жизни отдельной личности и борьбой за здоровье массы людей. Характерные примеры приводились в предыдущих главах книги.

Этим вопросам посвящено уже немало публикаций за рубежом. Хотя и под иным углом зрения, но появились первые статьи о деонтологии в организации здравоохранения и в нашей печати. И все же во главу угла надо ставить человека — личность врача. От того, каков он — его ум, сердце, энергия, способность видеть завтрашний день медицины и общества, и зависит наше здоровье. С приведенным высказыванием Н. И. Пирогова здесь противоречия нет. Ведь и организатор здравоохранения — тоже прежде всего врач. Но с еще большей ответственностью. За себя, за здоровых и больных, за всю медицинскую помощь. За ее систему.

Авторитет: имя или званиеРазговор, о котором пойдет речь, происходил в одной из клиник внутренних болезней Карлова университета. Как-то незаметно беседа от медицины перешла к литературе и искусству. Вначале вспомнили выдающихся писателей-врачей. А их немало: Франсуа Рабле и Ф. Шиллер, А. П. Чехов и В. В. Вересаев, А. Конан-Дойль и Сомерсет Моэм, А. Кронин и М. А. Булгаков, Кобо Абэ и Станислав Лем. . .

- Это прежде всего писатели, а затем врачи, — заметил кто-то. Как сказать. . . медицина им помогла проникнуть в такие стороны жизни, которые мог увидеть только врачебный глаз. Моруа считал, что у врача и писателя вообще много общего: оба стремятся разгадать то, что заслонено обманчивой внешностью.

. . . От литературы перешли к музыке. Как известно, создатель «Князя Игоря» А. П. Бородин окончил Петербургскую меднко-хирургическую академию; Ромен Ролл а и отмечал «отлично известное историкам музыки» имя выдающегося врача-гуманиста Альберта Швейцера; создатель метода перкуссии (выстукивания) в медицине венский врач Леопольд Ауэнбруггер последние годы жизни посвятил музыке; виртуозом-скрипачом был крупнейший хирург XIX столетия Теодор Бильрот. Кстати, и он жил в Вене. . .

- А доводилось вам бывать в венском музее истории музыки? — спросили меня чешские коллеги.

- Каком? — удивился я, почувствовав в вопросе какой-то скрытый смысл.

- Речь идет о кладбище, где покоятся Бетховен, Шуберт, Брамс, Иоганн Штраус. . .

- Что говорить, эти могилы вызывают благоговение у каждого человека. Но, между прочим, вот что удивляет: почему Карлу Миллексру — создателю по существу одной известной оперетты — поставлен роскошный памятник, а у могилы Юлиуса Вагнера фон Яурегга — лауреата Нобелевской премии, врача, который в свое время так много сделал для спасения тяжелобольных людей, — стоит незаметная, полузаросшая травой могильная плита?

Такова судьба врачей. Вы можете вспомнить, чтобы по телевизору показали юбилей даже самого выдающегося из наших коллег? Зато юбилей артиста часто служит событием.

Так ведь еще Сиденхем говорил: «Приезд хорошего клоуна полезней для здоровья целого города, чем двадцать ослов, груженных лекарствами». Это высказывание и подобные ему не следует абсолютизировать. Надо отдавать клоуну — клоуново, а доктору — докторово. Конечно, и смех, и музыка, и юмор, и искусство способствуют здоровью, но существует черта, за которой не обойтись без медицины. Но Рахманинов посвятил свой Второй фортепианный концерт врачу Н. В. Далю (правнуку В. И. Даля), который вывел композитора из тяжелейшего депрес-сниного состояния. И. Брамс посвятил Т. Бильроту несколько своих произведений. Так это совсем другое. Это форма личной признательности, а мы говорим о благодарности общества.

Вероятно, в этом же ряду находится случай своеобразной «психотерапии», приведенный К. А. Соколовым. В приемный покой больницы привозят больного с травматической ампутацией голени. Хирург, стремясь успокоить пострадавшего, бездумно бросает: «Ничего, нога у вас еще отрастет. . . »Профессор И. Ф. Заянчковский из Уфы прислал мне необычную, написанную им книгу «Деонтология в ветеринарном акушерстве и гинекологии». Я подумал: медико-деонтологические проблемы пришли к «братьям нашим меньшим». И как некоторые из нас, врачей, еще не на высоте в своем отношении к людям. . .

Наверное, большой смысл не только по существу, но и психологический в том, что старые китайские доктора, опросив больного, на некоторое время погружались в глубокое молчание. Они размышляли.

. . . Да, врачебные приемы, когда больного не столько принимают, сколько «оформляют», еще имеют место. Уже за дверью кабинета пациент вспомнил, что «о главном-то забыл доктора спросить». Зато на руках у больного направления. . . к другим врачам или на исследования мочи, крови, соков и пр. Некоторые люди таким приемом довольны — даны направления к двум врачам, да еще и на анализы. А, быть может, если бы с больным больше поговорить, последующие хождения оказались бы ненужными? Но для этого необходимо время. Почему же его у врачей мало? Дело, конечно, не в совместительстве врачебных должностей. Его неуклонно сокращают, к тому же мне, например, помнится доктор, который для сохранения стажа работал лишь на половинном окладе, а обходы больных превращал в «облеты». Но таких, повторяю, мало.

Говорят, врачи много пишут. В какой-то мере это верно, особенно при наличии неумных руководителей на местах, не знающих, чем заменить отсутствие мыслей. Но оформление документации — это все же частный вопрос умения наладить работу вообще. А вот ее организация — это уже проблема существенная.

К слову сказать, вопреки существующему мнению, много пишут и зарубежные медики. В Париже, увидев на столе у врача амбулатории различные бумаги, я поинтересовался, почему их так много. — Французский бюрократизм, — последовал лаконичный ответ. Невольно вспомнилось, что король Франции Людовик XIV еще в 1G47 году приказал завести «Журнал здоровья короля», куда записывались даже малейшие отклонения в его самочувствии. Уж не первая ли это история болезни? . .

Частнопрактикующие врачи в США объясняли, что, если они мало пишут, это производит плохое впечатление на пациентов. . . . Перед какими новыми организационными проблемами стоит современное здравоохранение?

Возвращаясь к проблемам медицинской этики и деонтологии, надо прежде всего выделить значимость отношения врача к своему долгу. Уже перечислялись качества, которыми он должен обладать. Но не говорилось о черте, которая должна быть присуща каждому, кто работает, — о добросовестности. Недобросовестность с врачебной деятельностью несовместима.

Видный руководитель Эстонии рассказал мне о следующем случае. Консилиум. Решается вопрос о дальнейшем лечении. Пациенту сообщают, что мнение врачей едино: показана операция. После консилиума один из его участников подходит к заболевшему и конфиденциально рекомендует: «Не оперируйтесь! » Расчет был на то, что этим можно будет завоевать доверие пациента. Налицо и непорядочность, и, если хотите, недалекость.

Люди легче прощают доктору незнание, чем недобросовестность. Последняя обычно предполагает сознательно халатное отношение к больному, и я позволю себе утверждать, что такие врачи являются исключением. Чаше встречается доктор, который спешит. Спешка порождает невнимательность, поверхностность, ошибки. К слову сказать, почему больные иногда стремятся попасть к частнопрактикующему врачу или гомеопату?

Потому что, какими бы ни были эти медики, они по крайней мере не торопятся.

Ведь больной хочет, чтобы врач проникся его переживаниями, его болью. А вместо этого:— На что жалуетесь? . . Раздевайтесь. . . Быстрее. . . Так. . . По столовой ложке. . . Когда? Все равно, до или после еды. . . Или:— Боитесь рака? Ничего, теперь все боятся рака. . . Следующий! Еще пример. -— Сколько вам лет? Семьдесят четыре. А какова средняя продолжительность жизни для мужчин в Советском Союзе? . . То-то же. Свое уже пережили. . . Чего же вы еще хотите? Доверительный разговор между пациентом и палатным врачом: — Доктор, что у меня? — Если я скажу, что у вас, заведующий отделением мне голову оторвет.. . . На приеме женщина средних лет. Врач советует:— Выходите замуж. Если здесь трудно, езжайте на курорт. . . Это рекомендовали еще старые доктора. . .

Нравственные нормы, совесть и авторитет нашей профессии не позволяют оставаться в стороне от этого. На IX Всемирном конгрессе кардиологов (1982) в лекции, посвященной памяти выдающегося ученого и большого друга нашей страны Поля Д. Уайта, один из организаторов движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны», американский кардиолог профессор Б. Лаун отмстил, что, если не будет мира, нет смысла в здоровом сердце. «Здоровые сердца людей во всем мире, — подчеркнул академик Е. И. Чазов, — бьются в одном ритме. . . Люди хотят счастья и благополучия. . . Вот почему борьба за предотвращение ядерной войны, за спасение жизни на земле — долг каждого честного человека, долг каждого врача. . . »К этому обязывает особо высокий престиж нашей деятельности.

В 1984 году Эстонию посетил профессор Гуннар Бьорк, Всемирно известный ученый, врач королевской семьи Швеции, член риксдага, один из активных деятелей движения врачей против атомной катастрофы. Гуляли по Таллинну. Я напомнил, что его площади и улицы видели Петра I и Инднру Ганди, Ф. М. Достоевского и Рабиндраната Тагора, И. А. Бунина и А. И. Куприна, Ж П. Сартра и И. Г. Эренбурга, Д. Д. Шостаковича и Ф. И. Шаляпина, Элизабет Тейлор и Клаудню Кардинале. . . Говорили о многом: о том, куда идет современная медицина, об искусстве, о мире. Г. Бьорк высказал небезынтересную мысль: встречи с доктором, в отличие от представителей других профессий, никто избежать не может. И мы, врачи, обязаны разъяснять, что такое атомная смерть, всем и каждому. В том числе и тем, кто влияет на судьбы мира.

За рубежом (ФРГ, Франция и др.) участились случаи предъявления врачам иска за запоздавшую госпитализацию, неправильное лечение и т. п. Требования компенсации рассматривают суды, медицинские ассоциации, специальные комиссии «примирения» и др.

Так, с 1940 по 1981 год ежегодное количество исков против врачей в федеральные окружные суды США возросло с 35 до 180 тысяч. Общая сумма страховых взносов врачей на случай профессиональной ответственности превышает 1 миллиард долларов. Пациент пытается извлечь выгоду из любой ситуации, в которой медику можно предъявить претензии. Практически судебные иски возбуждают против каждого четвертого врача (R. Е. Windom, D. С. Jones, 1983). Появились исследования, согласно которым реакция доктора при предъявлении ему судебного иска по своей интенсивности и последствиям сходна с переживаниями при смерти члена семьи. Травля врачей в США достигла таких размеров, что доктора назначают на всякий случай массу ненужных обследований или вообще отказываются от медицинской помощи тяжелобольным. На этом фоне, как отмечают американские авторы, резко усилилась бюрократизация в работе медиков.

Станислав Кондрашов сообщил о странном для нашего понимания судебном деле в США. Актриса потребовала материальное возмещение за «моральный ущерб», связанный с тем, что в процессе искусственного увеличения ее груди последней не была придана та форма, о которой с врачом договаривались. В том, что об этим сообщила пресса, «моральный ущерб» не был усмотрен. . .

Медицинская профессия обязывает подчас к тому, чтобы быть на высоте и тогда, когда пациент или родственники его необъективны или несправедливы.

В одной из статей, опубликованных в «Советской Эстонии», мною был приведен пример явной бестактности со стороны пациента. В ответ он написал жалобу и потребовал встречи с редактором газеты. Последний обратил внимание жалобщика, что его фамилия и даже инициалы в статье не приведены. «Соседи говорят, что это — я, да я и сам себя узнал», — ответил бывший больной. Согласитесь, ситуация фельетонная.

В редакции решили все это описать, назвав уже фамилию пациента. Я настоял на том, чтобы этого не делать, ибо опасался, что новая статья может ударить по здоровью этого человека.

Другой случай еще более демонстративен. В Минздрав Эстонии поступает жалоба на врачей, в которой жена обвиняет их в смерти мужа. Попутно супруга-стоматолог описывает, как она лечила его в порядке оказания первой помощи. К сожалению, одно из примененных ею лекарств было прямо противопоказано и если не обусловило, то во всяком случае усугубило течение болезни. Встал вопрос: сказать или нет об этом той, кто жаловалась и требовала лишения врачей дипломов? Мне казалось, что этого делать нельзя, так как в дальнейшем всю жизнь эта женщина мучилась бы от сознания своей виновности, хотя в смертельном исходе не были повинны ни она, ни врачи. Как видим, жизнь преподносит весьма нестандартные ситуации, которые создают перед нами, врачами, проблемы и человеческие, и нравственные, отсутствующие в других сферах деятельности. Приходится тщательно взвешивать и выбирать даже меры самозащиты, на которые, казалось бы, имеет право каждый человек.

В то же время возникают невольные параллели с тем, как решаются эти вопросы у нас. Всем очевидно, что мы проповедуем противоположную крайность. О неизлечимых и очевидных даже для неспециалистов болезнях руководителей страны мы узнаем из зарубежных источников информации или питаемся слухами.

Конфликт с гласностью тут налицо. Вопрос, конечно, деликатный, но о каких-то новых подходах к нему нельзя не думать. Подчеркну: гласность не отменила врачебную тайну, она лишь видоизменила некоторые старые и подняла новые вопросы.

Успехи трансплантологии и возросшие возможности продления жизни, а точнее функционирования органов при отсутствии сознания, привели к необходимости закрепления юридических и этических сторон этих проблем в виде специальных международных актов, а в ряде стран — в законодательном порядке.

Еще на заре развития трансплантологии пересадка роговицы глаз от умерших или отдельных органов, переливание крови были регламентированы постановлением Совета Народных Комиссаров СССР (1937). В последующем Министерством здравоохранения СССР был издан ряд специальных документов. Аналогичные акты, инструкции приняты примерно 30 государствами (США, Канада и др. ).

Единое определение понятия смерти во всех странах отсутствует. Наиболее общепринятые критерии содержит «Сиднейская декларация» (1969). Этот вопрос также имеет большое этическое значение как при решении вопросов трансплантации, так и эвтаназии. За последние годы рекомендации многих зарубежных авторов сводятся к тому, чтобы предоставить больным безнадежными заболеваниями право принимать решение о прекращении терапии. Однако лицом, осуществляющим его, остается врач, что создает тяжелую нравственную коллизию, в основе которой — обязанность врача бороться за сохранение и продление человеческой жизни. Международных документов по этому вопросу до сих пор нет.

В связи с увеличением числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, многие вспомогательные кабинеты, профсоюзные организации и др. Проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, как уже подчеркивалось выше, возросшая образованность пациентов сопровождается их повышенным интересом к диагнозам, результатам "Исследований, прогнозу течения болезни. Учитывать необходимо оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений не только окружающим, но и самому больному, если они не находятся в противоречии с интересами общества.

Есть и частные неожиданные вопросы соблюдения врачебной тайны, которые можно проследить на примере СПИДа.