При операциях с использованием искусственного кровообращения слова Сендерса приобретают особый смысл, так как судьба больного вручается не только хирургу и анестезиологу, но и перфузиологу. Малозначительная на первый взгляд ошибка может привести после операции к развитию острой сердечной недостаточности с картиной развивающегося отека и набухания мозга, сходной с той, которая обусловлена искусственным кровообращением. Только тщательный анализ и беспристрастное изучение фактов при участии многих специалистов (да и то не во всех случаях) позволяют сделать объективное заключение. Этот вопрос тревожит специалистов всех стран мира. Недаром журнал грудной и сердечно-сосудистой хирургии (США) заказал одному из крупнейших специалистов по искусственному кровообращению Bjork статью о факторах, обеспечивающих безопасность операции на открытом сердце. Эта статья опубликована в августовском номере журнала за 1967 г.

Операция с неосложненным искусственным кровообращением вызывает сдвиги в организме, которые сравнительно легко можно компенсировать правильно проведенной анестезией и с помощью медикаментозных препаратов. Однако стоит лишь пробудить больного, который находился во время операции не под достаточно глубокой анестезией и у которого адекватность перфузии хотя бы в одном из звеньев оказалась нарушенной, как развивается резко выраженный нейро-вегетативный синдром, имеющий тяжелую клиническую картину (В. И. Бураковский и др., 1968).

Изучив этот синдром, мы пришли к выводу, что он является результатом перенесенного больным тканевого ацидоза, нестабильности гемодинамики во время и после искусственного кровообращения, неравномерности температурных уровней в различных органах и тканях и прочих сдвигов в постоянстве внутренней среды организма, обусловливающих гиперадрена-линемию.

В результате нейро-вегетативной реакции может наступить истощение надпочечников. В опытах с длительным искусственным кровообращением, которые мы выполняли совместно с Г. Г. Гельштейном, Е. П. Степанян, Е. Р. Соболевой, А. И. Горчаковой, В. Е. Рабинович, Ю. Н. Ярошинским, Ю. Г. Тиняковым, были обнаружены значительные изменения в надпочечниках, безусловно, отражающиеся на общем физиологическом состоянии организма.

У животных, забитых без операции и с минимальной травмой, корковый слой надпочечников богат липидами. Клетки мозгового слоя содержат много крупных гранул адреналина. После 3-часовой перфузии уменьшается содержание липидов в пучковой зоне надпочечников, а также несколько уменьшается содержание адреналина в мозговом слое. При длительной 4-часовой перфузии заметно обедняется липидами кора надпочечников, значительно уменьшается количество гранул адреналина, и компенсаторно появляются в клетках мозгового слоя гранулы норадреналина.

В многообразии сдвигов в организме, в частности в развитии отеков (мозга и тканей) и расстройств функции почек, имеет значение гипопротеинемия, которая оказывается частым спутником перфузионного процесса. Не может не сказаться также нарушение водно-электролитного баланса, как, например, гипокалиемия.

В процессе разносторонних исследований при операциях с искусственным кровообращением мы убедились, что, несмотря на нормальные или почти нормальные показатели кислотно-щелочного равновесия, страдает тканевый кровоток из-за спазма сосудов и развивается метаболический ацидоз с повышением содержания в тканях пировиноградной и молочной кислот.

Хорошо изучены гемодинамика при искусственном кровообращении, а также сдвиги, наступающие у больного. Однако до сих пор не вполне известно, какое влияние оказывает нарушение осмотических свойств крови в сочетании с гиперадреналинемией и гемофилией на сосудистую проницаемость. Для клеточных элементов органов не все проходит безнаказанно как это кажется нам, наблюдающим больных при гладком течении послеоперационного периода.

Программное разностороннее изучение искусственного кровообращения в Институте сердечно-сосудистой хирургии, проведенное при участии многих специалистов, определило ряд показателей, по которым можно судить о характере и степени его влияния на организм.

Проведенные в нашем институте Г. А. Маловым и Е. Н. Рюминой исследования объема циркулирующей крови тотчас же по окончании искусственного кровообращения показали, что у 44% больных кровопотеря оказывается недовосполненной. В данном явлении несомненна» роль синдрома депонирования крови.

Таким образом, как показали исследования, даже в условиях относительно адекватного искусственного кровообращения при использовании объема перфузии в пределах расчетных цифр и при недостаточно глубоком наркозе возникают предпосылки к циркуляторной и анемической гипоксии. Лишь проведение перфузии с использованием больших объемных скоростей (выше расчетных), непрерывное поддержание наркоза во время искусственного кровообращения дают возможность сохранять адекватный объем циркулирующей крови и достаточный кровоток во внутренних органах. Критерием адекватности перфузии с этой точки зрения должны стать показатели общего периферического сосудистого сопротивления, уровень адреналина в крови, насыщение венозной крови кислородом, артериальное давление и ряд других показателей.

Индикатором общей сосудистой проницаемости для натрия служил радиоактивный изотоп Na24. О состоянии сосудистой проницаемости судили по скорости изменения концентрации индикатора в крови после внутривенного введения его на этапе диффузионного распределения Na24 по объему «натриевого пространства» организма.

Исследование показало, что при так называемой адекватной перфузии (т. е. при удовлетворительных электроэнцефалограмме,  электрокардиограмме, содержания газов крови, артериальном давлении) не наблюдалось существенного изменения общей сосудистой проницаемости для натрии по сравнению с контрольной группой опытов (наркоз, 5 опытов). Однако в большинстве случаев, когда перфузия проходила на гипоксическом фоне (подтвержденном последующим морфологическим исследованием), общая сосудистая проницаемость для натрия повышалась.

Как показали дополнительные исследования, повышение проницаемости для натрия было в известной степени параллельно тяжести гипокси-ческого состояния. В качестве иллюстрации приведем графики изменения приведенных величин LgA С (изменения концентрации индикатора в крови) на изучавшемся этапе в 2 опытах, из которых один (№ 185) проходил в условиях гипоксии, временами резкой, а второй (№ 166) был достаточно благополучным. Наклон прямых отражает степень проницаемости сосудов для натрия.

Что же касается интенсивности накопления натрия в различных отделах сердца, то нам не удалось выявить какой-либо закономерности в изменении этого показателя при искусственном кровообращении на имевшемся у нас материале (исследование проводилось с так называемой поправкой па кровь).

Вероятно, что дополнительным фактором, влияющим на функцию гисто-гематических барьеров при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, является эндогенный гистамин, освобождающийся в области операционной травмы.

Этот фактор был исследован в 5 опытах с введением собакам токсической дозы гнстамина (около 1 мг на 1 кг веса). Показателем состояния сосудистой проницаемости служило изменение концентрации фибриногена — I131 и фибриноген — Na24 в крови после внутривенного введения этих индикаторов. Фибриноген вводили в виде цитратно-солевого раствора, содержащего 40—60 мг белка. Метку белка осуществляли в лаборатории. Контролем прочности метки служила величина радиоактивности щитовидной железы (во всех опытах она не превышала 0,67%, что свидетельствует об отсутствии отщепления метки от белка). Как видно на рис. 6, в течение первых минут после введения гистамина наблюдается снижение концентрации фибриногена — I131, приблизительно на 20% с дальнейшим постепенным снижением до 40—60% от исходного уровня.

Поскольку гистамин, по литературным данным, не оказывает прямого действия на свертывающую систему крови, отмечавшееся снижение концентрации индикатора в крови, видимо, можно объяснить повышением сосудистой проницаемости для белка (тканевая протеинурия). Исследование общей сосудистой проницаемости для натрия в аналогичных условиях также выявило значительное повышение проницаемости.

В центральной нервной системе острые явления гипоксии характеризуются, помимо явлений отека, дистрофическими изменениями нейронов со сморщиванием и гиперхроматозом и последующей нейронофагией, точечными кровоизлияниями, острой гипоксической пролиферацией глиозных элементов, как перицеллюлярных  так и пери-васкулярных. При продлении жизни с помощью реанимационных мероприятий эта пролиферация может спустя 1—2 суток перерастать в картины гипоксического энцефалита с широкими периваскулярными клеточными муфтами.

Особое значение имеет гипоксия миокарда, вызывающая различные нарушения его сократительной функции. Гистохимические изменения, возникающие при гипоксии в разных стадиях операционного процесса и послеоперационного периода, развиваются в определенной последовательности. Первым признаком является исчезновение гликогена из анизотропных дисков, а затем из всего волокна с дегликогенизацией сократительного миокарда. Дольше всего гликоген сохраняется в элементах проводящей системы. Мобилизация основного энергетического материала является важнейшим фактором нарушения сократительной функции миокарда с соответствующими клиническими признаками и электрокардиографическими данными. Далее вследствие гипоксии спустя несколько часов (иногда суток) развивается пылевидное или мелкокапельное ожирение мышечных волокон, что обнаруживается при окраске Суданом или при исследовании в люминесцентном микроскопе. Такое ожирение, видимо, является следствием перехода на другие формы энергетического метаболизма при исчезновении гликогена.

Гипоксия миокарда сопровождается многими изменениями в ферментных системах. Особенно это касается ферментов окислительного цикла, в частности, сукцинатдегидрогеназ.

Часто о нарушениях сократительной функции миокарда при операциях на открытом сердце свидетельствуют резкое усиление полос сокращения и контрактурная дегенерация как результат фибрилляций. Однако в силу анатомо-физиологических особенностей миокарда у детей раннего возраста, чаще всего являющегося объектом операции по поводу врожденных пороков сердца, контрактурная дегенерация не завершается разрывами мышечных волокон, как это происходит у взрослых.

При травме крови в аппарате с явлением гемолиза, превышающего его обычные границы, эти изменения дополняются картинами гемолитической желтухи. В этих случаях обнаруживают дистрофические изменения, особенно печени и эпителия почечных канальцев, полную пли частичную блокаду нижних отделов нефрона продуктами распада эритроцитов, стазы и гиалиновые тромбы в капиллярах легких, мозга, почечных клубочках. При нарушениях в свертывающей системе крови, вызванных передозировкой антнкоагулянтов пли их недостаточной постперфузионной нейтрализацией, развивается картина геморрагического диатеза со множественными, иногда массивными кровоизлияниями в разные органы (мозг и его оболочки, легкие, область операционных ран и т. д.).

Приведенная краткая характеристика некоторых сдвигов в организме, возникающих при искусственном кровообращении, демонстрирует их многообразие и подчеркивает необходимость скрупулезного выполнения всех деталей перфузионного процесса вплоть до самых мельчайших, нарушение которых может вести к тяжелым и роковым последствиям для больного. Как правило, при адекватном искусственном кровообращении и оптимальной анестезии возникающие в организме сдвиги компенсируются в силу своей обратимости. Однако даже «идеальное» искусственное кровообращение создает в организме определенный патологический фон, который перерастает в тяжелейшую патологию при малейших нарушениях в процессе перфузии, анестезии, и возникновении осложнений, влекущих за собой развитие гипоксии. Многие считают, что искусственное кровообращение — достаточно хорошо изученный раздел медицины. Признать такую точку зрения весьма опасно, здесь необходимы дальнейшие исследования этого сложного вопроса.

Первые сведения о киниповой системе относятся к 1909 г., когда Abelous и Bard id ¦обнаружили в моче человека вещество, понижающее артериальное давление. В 1926 г. Frey с сотрудниками выявили его в моче собак, в крови и в поджелудочной железе. Авторы дали новому веществу название каллпкрепн (от греческого названия поджелудочной железы — kallikrea). В 1937 г. Werle с сотрудниками установили, что каликреин, реагируя с белками крови, освобождает биологически активное вещество — каллидин, которое и вызывает понижение артериального давления.

В 1948 г. Bochal Silva, Beraldo и Bosenfeld при изучении гистаминообразующего действия трипсина и яда змей вида Bothrops jararaca открыли новое высокоактивное вещество. Поставленные авторами опыты показали, что при внутривенном введении собакам яда змей Bothrops jararaca в дозе 0,1 мг на 1 кг веса тела животного их кровь теряет способность свертываться. Повторная инъекция этого яда в дозе 0,5 мг/кг приводит к тяжелому шоковому состоянию, иногда заканчивающемуся смертью животного. То же самое наблюдалось после применения трипсина. Кровь, взятая у таких животных, оказывала стимулирующее влияние на изолированную подвздошную кишку. Можно было предположить, что наблюдаемый эффект вызван гистамнном, который освобождается под влиянием яда змей Bothrops jararaca и трипсина. Однако антигистаминные препараты оказались неэффективными. И так как трипсин и яд змей прямо не воздействовали на подвздошную кишку, естественно было предположить наличие нового биологически активного вещества. При действия на изолированный отрезок подвздошной кишки морской свинки оно вызывало медленно протекающие сокращения, поэтому авторы дали ему название б р а д и к п-u и н.

Сообщение об этом открытии было сделано Bochal Silva в 1949 г. на Международном конгрессе в Копенгагене и послужило толчком для интенсивного изучения новой физиологической системы организма, известной в настоящее время как калликреин-кининовая система.

В 1962 г. Elliott, Horton и Lervis получили брадикинин в виде высоко-очищенного препарата и установили его химический состав и структуру. Авторы при изучении брадикинина установили, что он является линейным полипептидом основного характера с молекулярным весом 1060 и состоит из 9 аминокислотных остатков 5 аминокислот (нонапептид).

Характерной особенностью брадикинина является наличие остатков аргинина на С – и N-концах полипептидной цепи. При действии на брадикинин ряда ферментов (кининаз), отщепляющих этот остаток аргинина, он полностью теряет свою биологическую активность.

Вторым кинином плазмы является каллидин. От брадикинина он отличается наличием на N-конце полипептидной цепи остатка L-лизина. Присоединение остатка метионина к N-концу каллидина дает третий кпнин плазмы: метионил — лизил — брадикинин.

В результате тщательных исследований брадикинина Elliott с сотрудниками (1960) получили данные об основных его биологических свойствах. Они установили, что брадикинин вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов, матки, тонкой кишки и расслабляет мускулатуру толстой кишки, расширяет кровеносные сосуды и снижает артериальное давление, увеличивает проницаемость капилляров.