Больным, которым были произведены операции на открытом сердце, Beed (1965) вводил антибиотики в течение 48 часов каждые 4—6 часов до операции и на протяжении 8—10 дней после операции. При этом гнойные осложнения отмечались только у 1,8%, тогда как до применения антибиотиков в пред – и послеоперационном периоде осложнения возникали у 15% больных.

В нашем институте все больные после операций на открытом сердце в ближайшие 5—7 дней получают антибиотики тетрациклинового ряда, сиг-мамицин, а в последние годы — полусинтетические антибиотики.

Резюмируя все изложенное выше, можно сказать, что только комплексное проведение мероприятий может дать положительный результат в борьбе с внутригоспитальной гнойной инфекцией. Такими мероприятиями являются изоляция больных с гнойными осложнениями, строгий санитарно-гигиенический режим, асептика на всех этапах, санация носителей патогенного стафилококка среди персонала и больных, повышение устойчивости организма больного к инфекции, включая специфическую профилактику стафилококковым анатоксином.

Ф. Г. Углов с сотрудниками (1966), Б. М. Волощюк (1964), Schreiber (1966) большое значение придают подготовке операционного поля.

Некоторые авторы предлагают для профилактики послеоперационных нагноений обрабатывать рану в конце операции дезинфицирующими средствами (М. Г. Багдыков, 1965; В. Г. Богданов, 1966) или антибиотиками (А. М. Маршак, Л. А. Сысоева, 1964).

На чрезвычайную важность тщательной обработки рук хирурга до операции и многократное их мытье в процессе работы указывают В. Н. Гольд-берг и М. С. Марова (1964), Schreiber (1966).

Большое значение для предупреждения гнойных осложнений имеет щадящая операционная техника. Е. Г. Кашкина и Е. Г. Цуринова (1962) установили, что самым неблагоприятным звеном в работе. операционного блока оказалась стерилизация щеток — в 40,3 % случаев они были нестерильны. Авторы предлагают после использования опускать щетки на 2 часа в 2% раствор лизола, а затем кипятить 30 минут в содовом растворе. Эмалированные тазы, где моют руки хирурги, лучше обрабатывать не огнем, а кипятить и заливать 0,5 % хлорамином.

Профилактическое применение антибиотиков в дооперационном периоде многие авторы считают нецелесообразным (Rosos et al., 1963; Albert, 1963; Cohen, Fekety.  Cluff 1964).

По данным Johnstone (1963), из 400 больных, перенесших операцию и профилактически получавших антибиотики, инфекционные осложнения наблюдались у 24,9%, причем у 14% больных они были вызваны стафилококком. Из 619 больных, не получавших антибиотики до операции, осложнения возникли лишь у 8,7%, при этом стафилококковые — у 3,2% больных.

В нашем институте такая специфическая профилактика стафилококковым анатоксином больных с врожденными пороками сердца позволила снизить количество гнойных осложнений и значительно уменьшить тяжесть течения нагноительного процесса.

Борьба с носительством патогенного стафилококка имеет большое значение. Необходимо обследовать носоглотку всех поступающих в клинику больных, а прп выявлении носительства патогенного стафилококка проводить санацию. Нужно выявлять возможные очаги инфекции и своевременно их лечить. Из 40 больных с врожденными пороками сердца, которые перед операцией были иммунизированы и санированы, гнойные осложнения возникли лишь у одного больного.

Профилактике гнойной инфекции во многом способствуют обследование персонала и санация бактерионосителей. Необходимо отстранять от работы в операционных, перевязочных, послеоперационных палатах лиц, являющихся «злостными» носителями или страдающими стафилококковыми заболеваниями, до полного их излечения. Систематическое обследование и санация персонала позволили нам снизить количество бактерионосителей с 42 до 10%.

Starr с соавторами (1964) при подготовке к операции больных с пороками клапанов сердца проводили весьма жесткую программу профилактики инфекции, включавшую обязательную санацию слизистой оболочки носа больных ртутной мазью с аммонием. Авторы стремились обнаружить очаги местной инфекции и ликвидировать стафилококковую микрофлору больного. Все больные должны были ежедневно принимать ванну, через день мыть волосы; за день до операции им назначали антибиотики (мети-цйллин, хлоромицетин, эритромицин).

Важными задачами лечения являются выявление микроба, вызвавшего гнойное воспаление, и определение его чувствительности к антибиотикам каждые 7—10 дней.

При общей реакции организма в виде температуры, лейкоцитоза, ускоренной РОЭ необходимо проводить целенаправленную антибиотикотерапию под контролем чувствительности возбудителя к антибиотикам. Это должно сочетаться с самой активной общеукрепляющей терапией (переливание крови, плазмы, неокомпеисана). В случаях стафилококковой инфекции необходимо переливание иммунной стафилококковой плазмы, иммунного γ-глобулина. Повышает сопротивляемость к инфекции, способствует лучшей регенерации тканей и более быстрому заживлению раны применение пентрексила, продигиозапа. В последние годы все более широко используются как для профилактики, так и для лечения стафилококковых заболеваний иммунопрепараты: стафилококковый анатоксин, антпфагин, вакцина. Мы получали хорошие результаты при лечении гнойных ран, хронических свищей нативным стафилококковым анатоксином. При этом значительно улучшалось общее состояние больного, быстрее заживали раны. Однако применять подобные препараты в остром периоде следует осторожно, так как возможно обострение инфекционного процесса.

Значительно сложней лечебная тактика при генерализованной хирургической инфекции. Многочисленные лечебные мероприятия в этом случае должны быть направлены на максимальное повышение иммунобиологической сопротивляемости организма больного к инфекции и подавление жизнедеятельности микробов. Мощная антибактериальная терапия должна сочетаться с общеукрепляющим и симптоматическим лечением. В последние годы пенициллин со стрептомицином если и применяются для лечения сепсиса, то лишь в очень больших дозах (50 000 000—60 000 000 ЕД в сутки).

При стафилококковой инфекции наиболее эффективными оказались полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), при сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, — колимицин, полимнксины.

В случаях смешанной инфекции применяют комбинацию различных антибиотиков в соответствии с индивидуальной чувствительностью к ним каждого вида микроба, вызвавшего септическое состояние. При этом нельзя забывать о возможной совместимости данной комбинации антибиотиков.

Лучший метод введения антибиотиков при сепсисе — внутривенный. Посевы крови не всегда дают рост микробов, поэтому их следует повторять и брать во время ознобов, подъема температуры, перед очередным введением антибиотиков. Антибиотики необходимо применять длительно — до полной нормализации основных клинических показателей и отсутствия роста микробов в посевах из крови в 3—5 бактериологических анализах.

Общеукрепляющая терапия включает регулярные переливания крови, плазмы, эритроцитной массы, неокомпеисана.

Очень важны уход за больным, создание оптимальных санитарно-гигиенических условий, полноценное калорийное питание, витаминотерапия.

Наиболее частые признаки септического состояния: значительное повышение температуры с резкими колебаниями утром и вечером, ознобы, головные боли. Со стороны сердечно-сосудистой системы резкое учащение пульса, не соответствующее повышению температуры, снижение артериального и венозного давления, тахикардия, нарастание сердечной слабости, сосудистые и трофические расстройства. Повышается лейкоцитоз со сдвигом влево, РОЭ достигает 40—60 мм в час, быстро снижается уровень гемоглобина. Нарушается функция почек, в моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты; снижается удельный вес мочи. Нередко отмечаются явления гепатита, развивается желтуха; печень и селезенка увеличены.

Постановке правильного диагноза помогают обнаружение микробов в крови, прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, его анемизация, нарастание декомпенсации функций всех органов и систем.

В этиологии сепсиса в последние годы основная роль принадлежит патогенному стафилококку, часто «эпидемических» фаготипов первой и третьей групп, устойчивому к наиболее широко применяемым антибиотикам.

Культуры стафилококков, выделяемые из ран и крови наблюдавшихся нами больных с гнойной инфекцией в 1969 — 1970 гг., были устойчивы в 98 % случаев к пенициллину, в 90 % случаев — к тетрациклиновой группе, в 83% случаев — к стрептомицину, в 76% случаев — к левомицетину, а в 63% —одновременно ко всем перечисленным антибиотикам. Значительно увеличилось число устойчивых штаммов стафилококков к эритромицину (57%). Мономицин и неомицин, несмотря на небольшой процент (6—3) устойчивых к ним стафилококков, не могут широко использоваться вследствие их токсического побочного действия на различные органы и системы.

До настоящего времени сепсис является одним из самых грозных осложнений после операций на открытом сердце. В 27 кардиохирур-гических центрах США за 1968 г. Brewer (1969) отмечал 2% летальных инфекционных осложнений после операций протезирования клапанов сердца. Самая энергичная терапия антибиотиками в большинстве случаев оказывается неэффективной. Положение осложняется тем, что имеющееся в сердце инородное тело (синтетические заплаты, клапаны) представляет собой прекрасный резервуар для микробов. Процесс приживления имплан-татов в условиях инфицирования организма резко замедлен, иногда отмечается полное прекращение процессов инкапсуляции и организации, а ин-терстиций выполняется фибрином и белковой жидкостью, являющимися хорошей питательной средой для бактерий. В эти мало васкуляризирован-ные области почти не проникают лекарственные препараты. В результате осевшие на имплантате микробы постоянно поддерживают септическое состояние и прогноз остается безнадежным.

У таких больных сепсис, как правило, сопровождается развитием бактериального эндокардита; у них часто прорезываются швы протеза, образуются фистулы, а иногда происходит и полное отторжение протеза, в результате чего больной гибнет.

Патологоанатомическая картина других органов при сепсисе не имеет специфических изменений. Отмечаются дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках с эмболическими инфарктами в них, тромбофлебиты, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, надпочечники.

Характер поражения тканей во многом зависит от возбудителя: при стафилококковой инфекции часто возникают гнойные очаги в различных органах и тканях; стрептококки значительно реже дают метастазы, еще реже они встречаются при кишечной и синегнойной палочках. Несмотря на незначительную вирулентность синегнойной палочки, у ослабленных больных она вызывает тяжелейший сепсис. Для патологического процесса, вызываемого кишечной палочкой, характерно гнилостное расплавление пораженных тканей.

Местные гнойные осложнения — это нагноение раны, острый гнойный медиастинит, острый гнойный перикардит, эмпиема плевры.

Общая гнойная инфекция (сепсис) может быть первичной или вторичной в результате генерализации местного гнойного очага.

Клинические проявления местной хирургической инфекции в зависимости от вида осложнения несколько различны. Но во всех случаях они характеризуются повышением температуры тела, плохим самочувствием, болями по ходу операционной раны. Местные признаки воспаления часто отсутствуют или появляются поздно, на 7 — 10-е сутки. При пальпации определяется пастозность тканей и болезненность. Ускоряется РОЭ, повышается лейкоцитоз. Общее состояние улучшается лишь после разведения краев раны, при этом, как правило, выделяется большее или меньшее количество гнойно-геморрагической жидкости, иногда с примесью воска. Разведенная рана заживает медленно, особенно у больных с гипоксией. Процесс может распространиться глубже и вызывать остеомиелит ребер, грудины, а также гнойный медиастинит, гнойный плеврит.

При медиастините появляется сильная боль за грудиной, усиливающаяся при движении, кашле. Общее состояние больного ухудшается, ускоряется РОЭ, повышается лейкоцитоз со сдвигом влево, отмечается высокая температура.

Все эти показатели еще более ухудшаются при эмпиеме плевры. Больной жалуется на колющие боли в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающиеся при дыхании; появляется сильный сухой кашель, дыхание становится поверхностным, частым.

Большое значение для уточнения диагноза имеют результаты рентгенологического исследования и пункции плевры, позволяющей определить характер выпота и провести его бактериологическое исследование. Выделение из пунктата возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам необходимо для осуществления правильной лечебной тактики. Тяжелая микробная интоксикация часто приводит к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, ухудшает течение гнойного процесса, способствует генерализации инфекции, т. е. возникновению сепсиса.

В некоторых случаях при наличии дремлющей инфекции в организме больного (хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронический нефрит и т. д.) возможно эндогенное развитие послеоперационного септического состояния как результат активации этой инфекции на фоне сниженных защитных барьерных функций организма больного. Возможность возникновения послеоперационных гнойных осложнений как следствие аутоинфекции штаммами, имеющимися в носоглотке, отмечают Williams с соавторами (1959), Л. Р. Крыштальская (1966).

Cohen, Feketi и Cluff (1964) находят, что инфекция у очень восприимчивых к ней больных вызывается микробами, попадающими к ним в предоперационном периоде от окружающего персонала, и затем переходит в рану во время операции, когда защитные силы больных максимально подавлены.

В последнее время большое значение придается проблеме суперинфекции, возникающей в результате применения антибиотиков, когда обычная микрофлора замещается отдельными видами микробов, не чувствительными к антибиотикам (в частности, антибиотикоустойчивым стафилококком). Диссеминации микробов и повышению их вирулентности способствует также повреждение слизистых оболочек и других барьерных приспособлений организма, которое наступает под действием того же антибиотика.

Мы считаем, что воздушно-капельная инфекция в современных операционных, оборудованных искусственной приточно-вытяжной вентиляцией, не играет большой роли, однако в том случае, когда кто-либо из участников операции является «злостным» носителем патогенного стафилококка, этот путь передачи может быть основным. Значительно большее значение, на наш взгляд, имеет контактный путь передачи инфекции, через различные детали аппарата искусственного кровообращения, труднодоступные стерилизации, загрязненный в процессе раооты перевязочный, шовный материал, инструментарий, руки персонала, катетеры, дренажи.

Во время операций с применением искусственного кровообращения не исключена возможность инфицирования крови в процессе перфузии. Мы наблюдали несколько случаев сепсиса у больных после операций с искусственным кровообращением, когда источником инфицирования больного был аппарат искусственного кровообращения. При этом грамотрицательные палочки были высеяны из крови во время перфузии и в дальнейшем из крови больного.

На то, что источником инфекции при операциях с искусственным кровообращением наиболее часто является загрязнение донорской крови и аппарата искусственного кровообращения, указывают В. Н. Гольдберг и М. С. Марова (1964). Mortersen с соавторами (1961) считают, что инфицирование может произойти за счет микробов в кислороде, поступающем в оксигенатор аппарата. Ими было обнаружено в кислороде большое количество различных микробов, в том числе и гноеродных. По мнению Lord с соавторами (1961), источником инфицирования может быть загрязненный пластический материал, используемый в процессе операции, а также венозные и артериальные катетеры, применяемые для исследований и ге-мотрансфузпй. Berri с сотрудниками (1963) обнаружили, что штаммы стафилококков, высеянных из крови 4 больных с послеоперационной септицемией, у 2 больных были идентичны со штаммами, найденными в воздухе операционной, а у 2 других больных — с микробами, выделенными из воды, применяемой для согревания донорской крови в теплообменнике.