В связи с изложенным нередко дискутируется вопрос о возможности скрыто протекающих туберкулезных поражений половых органов у женщин, больных туберкулезом различной локализации. В этом отношении интересны данные J. Viallier et al. (1971), которые в поисках скрыто протекающего туберкулеза половых органов произвели исследование менструальной крови 115 женщин в возрасте от 15 до 56 лет с различной локализацией туберкулезного поражения.

На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что у больных легочным туберкулезом женщин при отсутствии туберкулезного поражения половых органов менструальная кровь не содеряшт микобактерий. Весьма интересны имеющиеся в литературе единичные описания врожденного туберкулеза у детей, родившихся от здоровых матерей [Кисель А. А, 1924; Раданов Р, 1967 и др.]. Размышления над вопросом об источнике внутриутробного инфицирования плода, если таковое действительно имеет место в период его развития в организме матери, неизбежно приводят к заключению, что единственная возможность инфицирования может идти только из организма матери. Л, следовательно, туберкулезная инфекция должна присутствовать в нем либо постоянно, либо периодически и вполне возможно, что ее присутствие осуществляется в каких-то еще неизвестных пам и недоступных для выявления имеющимися в нашем распоряжении методами формах.

В связи с этим очень интересно сообщение С. И. Автократовой, описавшей случай врожденного туберкулеза у ребенка, погибшего в возрасте 3 недель от милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии. Обследование матери до родов и повторно после родов не выявило у нее никакой патологии. Генез данного заболевания автор объясняет тем, что во время беременности мать имела частый контакт с больной активным туберкулезом родственницей, что послужило, по мнению автора, возможным источником туберкулезной бактериемии у практически здоровой матери и оказалось достаточным для развития заболевания у плода.

Исследования М. В. Триус показали, что проникновение туберкулезной инфекции в организм плода возможно и при отсутствии выраженного специфического поражения плаценты. Приводим описание одного из наблюдавшихся нами случаев врожденного туберкулеза. Особенностью данного случая является его несколько необычное клиническое течение и, главным образом, то, что неоднократное клипико-рентгеиологическое исследование матери не выявило у нее в организме никакой патологии и позволило считать ее практически здоровой. Однако результаты микробиологического исследования позволили нам дать несколько необычную интерпретацию патогенеза данного заболевания [И. Р. Дорожкова и соавт, 1972].

Мальчик И. (История болезни 13014) родился с массой тела 3900 г, ростом 53 см. Роды в срок. Мать — резусотрицательпая, ребенок — резусположительный. С III по VI дни жизни отмечалась легкая желтуха. Билирубин 0, 2 мг. Вакцинирован BCG в родильном доме внутрикожпо (серия BCG 381). Родители практически здоровы. Контакта с больными туберкулезом не установлено.

Ребенок выписан на VII день. Дома с первых дней отмечались повышение температуры до 38—39 С, бледность кожных покровов, значительное увеличение размеров живота.

В возрасте 1 мес 10 дней поступил в стационар с подозрением на гемолитическую болезнь. Состояние тяжелое, температура 39С, резкая бледность кожных покровов, пастозпость. Пульс — 156 ударов в 1 мин, дыхание — 60. В легких аускультативио «разнокалиберные» хрипы. Топы сердца приглушены. Печень выступала из-под края реберной дуга на 8 см, селезенка доходила до гребня подвздошной кости. В крови: НЬ — 45 ед. ; эритроциты — 2 500 000; цветной показатель — 0, 9; ретикулоциты — 6, 7%; лейкоциты— 6100; эозипофилы—1%; лалочкоядерпые — 20%; сег-ментоядерпые — 13 ; лимфоциты — 58%; моноциты — 8%; СОЭ— 5—7 мм в час.

При рентгеноскопии и на обзорной рентгенограмме во всех отделах легких отмечались множественные симметрично расиоло-женные очаговые тени, тесно примыкающие друг к другу. У больного диагностирован цитомегаллический сепсис и высказано предположение о неспецифической пневмонии и (или) туберкулезе.

Несмотря на интенсивную терапию, на IV день пребывания в стационаре ребенок умер. На секции: в легких, печени, селезенке обнаружены множественные очажки диаметром 0, 2—1, 5 см, нередко с распадом в центре. Лимфатические узлы (бифуркационные, портальные, пе-рипортальные) увеличены до 1, 3 см; некоторые из них с некрозом и гнойным расплавлением на разрезе. Патологоаиатомический диагноз: генерализованный некротический туберкулез с поражением легких, печени, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Гипотрофия II — III степени. При гистологическом исследовании обнаружено казеозно-некро-тическое туберкулезное воспаление с вялыми процессами отграничения, характеризующимися узкой лимфоидпо-энителиоидно-гистиоцитарной зоной с сочетанием специфического и неспецифического воспаления.

Электронная микроскопия мазков (увеличение Х27 000) показала, что палочки фрагмептированы и имеют полярные цитоплаз-матические выросты.

Выделенные микобактерий оказались вирулентными для морских свинок, о чем свидетельствовала проведенная биологическая проба. Через 1, 5 мес после подкожного заражения у морских свинок развился генерализованный туберкулез с выраягенным гепатолиенальным синдромом (индекс пораягения 18, 0 при максимальном индексе = 22, 0). В увеличенных в 2—3 раза печени и селезенке сформировались многочисленные крупные серо-желтые очаги. Чаще всего они имели округлую форму и состояли из лимфоидпых и эпителиоидных элементов с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса и рыхлым фиброзом вокруг. Более крупные очаги подвергались казеификации.

Туберкулезные гранулемы имели своеобразную цитологическую картину: преобладали макрофаги с округлым и слегка вытянутым ядром, напоминающие эпителиоидпые клетки («проэпителиоидно-клеточные элементы»). Нередко выявлялся мелкодисперсный золотистый пигмент. Отмечен большой удельный вес неспецифического компонента воспаления, проявлявшегося экссудативной лейкоцитарной реакцией и пролиферацией и гиперплазией ретикулярных и гистиоцитарных элементов в меясальвеолярных перегородках легких.

Мать ребенка оказалась здоровой. В поисках источника инфицирования ребенка и с целью подтверждения врожденного характера туберкулеза всесторонне исследована менструальная кровь матери. Бактериоскопия мазков и культуральное исследование дали отрицательный результат.

Биологическая же проба, проведенная путем многократных пассажей на морских свинках, дала неожиданные результаты. Уже в II—III пассажах отмечено усиление индексов поражения животных до 5, 0 с появлением единичных гистиоцитарно-макрофагальных бугорков и крупных очагов (преимущественно в печени и селезенке) с некрозом в центре и гис-тиоцитарно-эпителиоидноклеточной зоной по периферии. На I, И, V, VII и IX пассаягах из органов морских свинок, первая из которых была зарая? ена менструальной кровью матери, удалось выделить условно стабильные культуры L-форм микобактерий, способные вызывать в эксперименте туберкулезное и неспецифическое воспаление.

Таким образом, на основании морфологического и микробиологического анализа можно сделать заключение, что в организме матери очевидно персистировали в момент беременности L-формы микобактерий туберкулеза. Эти формы, выделенные после родов из менструальной крови, оказались способными вызывать в организме экспериментальных животных морфологические реакции, свойственные туберкулезной и неспецифической инфекции. Причем, вирулентность возбудителя, как показали последовательные пассажи, была нестабильной и могла постепенно усиливаться и вызывать у животных развитие туберкулезного воспаления с ге-пато-лиенальным синдромом, хотя и не столь ярко выраженным, как у ребенка и при первичной биологической пробе. Можно предположить, что персистпрующие в организме матери невирулепт-иые для нее L-формы микобактерии туберкулеза в организме плода с низкими иммунобиологическими защитными реакциями реверсировали в вирулентные варианты и явились одной из патогенетических причин развития заболевания.

Наши исследования принадлежат к научному направлению школы патологов-фтизиатров В. Г. Штефко и В. И. Пузик о сим-бионтных отношениях макро – и микроорганизмов. Патоморфоло-гическое исследование практически здоровых в отношении туберкулеза людей, использование современных достижений микробиологии и сочетание патоморфологических и микробиологических методов дали возможность не только развить эту теорию, по и получить новую информацию, идущую иногда в разрез с некоторыми классическими, представлениями об эволюции туберкулезной инфекции. Изучение ОТИ у практически здоровых людей актуально с точки зрения выявления у большинства из этих лиц постинфекционного иммунитета к туберкулезу и с точки зрения возможной его реактивации.

Известно, что большинство инфицированных людей остаются практически здоровыми в отношении туберкулеза до 40 лет и более, фактически в течение всей своей жизни [Василевич П. О., 1947; Пузик В. И.1958; Массино С. В., 1959; J. Frimodt-Moller, 1960; McDermott, 1969].

Длительное скрытое течение биологически активных остаточных очагов у инфицированных людей, практически здоровых в отношении туберкулеза, обусловливает возмояшость широкой адаптационной изменчивости как вегетирующего возбудителя, так и тканевых реакций макрооргапизма. До настоящего времени были известны лишь бактериальные варианты изменчивости микобактерии туберкулеза, переживающие короткий срок в организме здоровых инфицированных людей, а о роли измененных неклеточных форм микобактерий туберкулеза в патологии до сих пор сведений не было.

В связи с этим: поисковые исследования патоморфологических реакций при туберкулезной инфекции и вакцинном процессе были задуманы именно в зависимости от возможных форм изменчивости персистирутащего возбудителя. В наших поисках мы базировались на том, что вся история развития фтизиатрической мысли утверждает инфекционный характер и постинфекционного, и поствакципиого иммунитета, предусматривающего наличие жизнеспособного возбудителя, который, однако, почти всегда был неуловим. И оставались лишь косвенные доказательства и предположения о роли измененного возбудителя в многообразных проявлениях туберкулезной инфекции.

Исследования выполнены в двух направлениях. Во-первых, изучены скрыто протекающие ОТИ у практически здоровых в отношении туберкулеза людей от 19 до 89 лет. Препаратами ОТИ служили патологоанатомические и судебномедицинские находки, целенаправленно собранные в прозектурах г. Москвы. Во-вторых, исследован нормальный и осложненный вакцинный процесс у детей при внутрикожной вакцинации BCG. При нормальном вакцинном процессе изучены вакцинные комплексы (кожа и регионарные лимфатические узлы) трупов детей в возрасте от 2 нед до 13 лет, здоровых в отношении туберкулеза и вакцинированных в родильном доме. Субстраты исследования собраны в прозектурах детских больниц г. Москвы. Осложненный вакцинный процесс проанализирован на примере послевакцинных лимфаденитов детей 1—5 лет, которым произведена резекция лимфатических узлов, регионарных к месту впутрикожпого введения вакцины BCG. Дети находились на излечении в детской клинике ЦНИИТ.

Патоморфологический метод предусматривал изучение серийных многоосевых гистотопографических и гистологических срезов легких, лимфатических узлов и других органов и тканей с окраской препаратов по классическим методикам.

Микробиологический метод включал бактериоскопию окрашенных по Цилю — Нильсену мазков из материала и серию культуральных исследований на специальных элективных питательныхНаган исследования принадлежат к научному направлению школы патологов-фтизиатров В. Г. Штефко и В. И. Пузик о сим-бионтпых отношениях макро – и микроорганизмов. Патоморфологическое исследование практически здоровых в отношении туберкулеза людей, использование современных достижений микробиологии и сочетание патоморфологических и микробиологических методов дали возможность не только развить эту теорию, по и получить новую информацию, идущую иногда в разрез с некоторыми классическими представлениями об эволюции туберкулезной инфекции.

Изучение ОТИ у практически здоровых людей актуально с точки зрения выявления у большинства из этих лиц постинфекционного иммунитета к туберкулезу и с точки зрения возможной его реактивации. Известно, что большинство инфицированных людей остаются практически здоровыми в отношении туберкулеза до 40 лет и более, фактически в течение всей своей жизни [Василевич Н. О, 1947; Пузик В. И.1958; Массипо С. В, 1959; J. Frimodt-Moller, 1960; McDermott, 1969]. Длительно протекающий латентный период туберкулезной инфекции характеризуется лимфоидно-рети-куляриой гиперплазией в иммунокомпетентных органах или формированием ОТИ, имеющих значение в формировании инфекционного иммунитета [Штефко В. Г, 1926—1946; Струков А. И, 1933—1956; Триус М. В, 1940; Хмельницкий Б. М, 1941; Пузик В. И, 1947—1964; Уварова О. А, 1948; Гордон Г. Я, 1951; Фирсова В. А, 1972]. И только у 0, 7 —10% лиц-носителей ОТИ развиваются клинически выраженные формы туберкулеза. При этом риск эндогенной реактивации туберкулеза у рентгенополо-жительных лиц в 15—50 раз выше, чем у рентгеноотрицательных [К. Styblo et al, 1968; W. Lukas, 1970; P. Steinbruck, 1972].

Длительное скрытое течение биологически активных остаточных очагов у инфицированных людей, практически здоровых в отношении туберкулеза, обусловливает возможность широкой адаптационной изменчивости как вегетирующего возбудителя, так и тканевых реакций макроорганизма. До настоящего времени были известны лишь бактериальные варианты изменчивости микобактерии туберкулеза, переяшвающие короткий срок в организме здоровых инфицированных людей, а о роли измененных неклеточных форм микобактерий туберкулеза в патологии до сих пор сведений не было. Такой факт, как ранняя элиминация из вакцинированного организма микобактерий BCG породил ряд противоречивых выводов. По разным причинам исследователи не допускали мысли о возможности длительного персистирования в вакцинированном организме ослабленной резко измененной вакцины BCG, этиологическая роль которой в формировании противотуберкулезного иммунитета несомненна.

Во-первых, изучены скрыто протекающие ОТИ у практически здоровых в отношении туберкулеза людей от 19 до 89 лет. Препаратами ОТИ служили патологоанатомические и судебномедицинские находки, целенаправленно собранные в прозектурах г. Москвы. Во-вторых, исследован нормальный и осложненный вакцинный процесс у детей при внутрикожной вакцинации BCG. При нормальном вакцинном процессе изучены вакцинные комплексы (кожа и регионарные лимфатические узлы) трупов детей в возрасте от 2 нед до 13 лет, здоровых в отношении туберкулеза и вакцинированных в родильном доме.

Субстраты исследования собраны в прозектурах детских больниц г. Москвы. Осложненный вакцинный процесс проанализирован на примере послевакцинных лимфаденитов детей 1—5 лот, которым произведена резекция лимфатических узлов, регионарных к месту внутрикожного введения вакцины BCG. Дети находились на излечении в детской клинике ЦНИИТ.

Использованный комплекс методов позволил провести патоморфологическое изучение скрыто протекающей туберкулезной инфекции у здоровых лиц при их естественном заражении и при вакцинации BCG в зависимости от форм персистирования возбудителя.

1. Патоморфологический метод предусматривал изучение серийных многоосевых гистотопографических и гистологических срезов легких, лимфатических узлов и других органов и тканей с окраской препаратов по классическим методикам.

2. Микробиологический метод включал бактериоскопию окрашенных по Цилю — Нильсену мазков из материала и серию культуральных исследований на специальных элективных питательных средах, среди которых были как традиционные среды для выделения микобактерии туберкулеза, так и среды для выделения L-форм микобактерии. Выделенные культуры изучены макроскопически, проведена микроскопия окрашенных и нативных препаратов в световом и фазово-коитрастпом микроскопах, произведено пассирование in vitro выделенных культур L-форм для получения реверсии.

3. Применен метод многократных повторных (до 10) биологических пассажей субстратов ОТИ и вакцинных комплексов на морских свинках, которым ипокулироваи материал исследования с последующим проведением иатоморфологического и микробиологического анализа всех органов и тканей.

4. Ценные научно-практические выводы получены нами с помощью патоморфологического и микробиологического изучения данных контрольных экспериментов, в которых для заражении животных использованы смешанные и чистые линии измененных культур микобактерии туберкулеза и BCG, выделенных из материалов инфицированных н вакцинированных людей.

В организме случайно инфицированных практически здоровых в отношении туберкулеза людей в возрасте 19—89 лет, не состоявших иа учете в противотуберкулезных диспансерах, могут персистировать как типичные, так и резко измененные формы микобактерии туберкулеза.

Переживание различных форм возбудителя туберкулеза установлено в 3/4 всех исследованных ОТИ: в рубцах легких размером до 0, 5 см без кальцинированных очагов и в рубцах размером 0, 5—10 см с включенными кальцинированными очагами; в организованных очагах легких диаметром до 0, 6 см и в инкапсулированных очагах диаметром 0, 6—2 см с сохранившимся кальцинированным казеозом; в гиперплазированпых лимфатических узлах корпя легких без кальцинированных очагов и в увеличенных до 3 см узлах, содержащих кальцинированные очаги;— в стенках кистоподобпых полостей легких.

Как видно, возбудитель туберкулеза персистирует одинаково часто как в ОТИ с сохранившимися кальцинированными очажками, так и в ОТИ без кальцинированных очагов.

Следует отметить, что общая высеваемость из ОТИ лиц до 40 лет в 4 раза выше, чем общая высеваемость из ОТИ лиц старше 40 лет. Уменьшение обшей высеваемостн с возрастом может свидетельствовать либо о появлении в ОТИ старших возрастных групп населения неизвестных нам форм изменчивости микобактерии туберкулеза, либо о несовершенстве использованных методов исследования, так как ОТИ с отрицательными микробиологическими показателями сохраняют тканевые реакции, свидетельствующие об их биологической активности.

Типичные формы микобактерий туберкулеза и измененные варианты их клеточного полиморфизма и кислотоустойчивости вегетируют в ОТИ сравнительно редко, всего в 1/3 всех положительных микробиологических находок. В указанную группу, по нашим наблюдениям, отнесены вирулентные и ослабленные типичные микобактерий, смесь кислото – и пекислотоустойчивых, кислотоустойчивые зернистые формы, а также некислотоустойчивые зернистые варианты микобактерий туберкулеза (зерна Муха). До настоящего времени фтизиатрам были известны именно указанные формы персистирования микобактерий туберкулеза.