Объемная скорость перфузии

Если перфузию проводят при низких объемных скоростях, приток крови к почкам резко сокращается и создается ситуация, аналогичная гиповолемическому шоку, при котором тяжело страдает почечный кровоток и резко снижается напряжение кислорода в почечной ткани.

Гемолиз — важнейшая причина острой почечной недостаточности при искусственном кровообращении. В патогенезе почечных нарушений при гемолизе участвует 3 механизма: обтурация канальцев преципитатом гемоглобина и его дериватов; пефротоксическое действие этих препаратов на почки; ишемическое действие, так как при выведении гемоглобина возникает рефлекторное нарушение кровообращения в почке (М. Ф. Зинь-ковскпй, 1965). Хотя вредное действие гемолиза на почки признают все, замечено, что влияние гемоглобина проявляется, как правило, при наличии других, сопутствующих неблагоприятных факторов — резкой почечной ишемии, низкого диуреза, гипоксии и ацидоза. Поэтому трудно заранее определить, при каком уровне гемоглобина в плазме можно ожидать почечных нарушений. Dobernect с соавторами (1962), анализируя большой клинический материал (1000 перфузии), отметили, что уровень гемоглобина в плазме, который колебался от 28 до 410 мг%, не был решающим в возникновении почечной недостаточности. Для иллюстрации этого положения приводим собственное наблюдение.

Больной Т., 26 лет. Диагноз: ревматический порок митрального клапана с преобладанием недостаточности, мерцательная аритмия. Функции почек: суточный диурез 600 мл. Анализы мочи нормальные; проба Зимии цкого: колебания удельного веса в течение суток от 1018 до 1030. Мочевина крови— 17,6 мг%, креатинин в плазме — 0,6 мг%, клубочковая фильтрация — 136 мл/мин, клиренс мочевины — 63 мл/мин. Больному произведено протезирование митрального клапана шаровым протезом в условиях искусственного кровообращения с умеренной гемодилюцией. Искусственное кровообращение, длившееся 57 минут, протекало без особенностей, однако к концу его обнаружен высокий гемолиз — 354 мг% гемоглобина в плазме. Коррекция порока хорошая, восстановление сердечной деятельности происходило без выраженных нарушений. Во время перфузии и после нее электролитный состав крови сохранялся в пределах нормы, отмечался небольшой компенсированный ацидоз после перфузии (ВЕдо 6,5 мэкв/л). Через 2′/з часа после окончания перфузии из мочевого пузыри выведено 500 мл черно-бурой мочи. В дальнейшем диурез был равномерным, моча постепенно меняла окраску, через 6 часов стала совершенно прозрачной и приняла нормальный вид. За это время выделилось 1400 мл мочи, а к концу суток — 2350 мл. Удельный вес мочи колебался от 1015 до 1040, белок в моче 0,99%, эритроциты свежие 20—30 в поле зрения, цилиндров нет. По мере видимого выведения гемоглобина с мочой, его уровень в плазме соответственно снижался и составлял при измерении через каждый час: 354, 350, 250, 176, 152, 35 мг%. Таким образом, почти весь гемоглобин, растворенный в плазме, был выведен в течение 6 часов.

На следующий день после операции гемоглобин в плазме отсутствовал. Суточный диурез 740 мл. В моче белок 0,33%0, цилиндры гиалиновые до 10 в поле зрения. Содержание мочевины в плазме 23 мг%, креатшшна 1,12 мг%, клубочковая фильтрация 113 мл/мин, клиренс мочевины 71 мл/мин. На 3-й день суточный диурез составил 1500 мл. Удельный вес мочи 1025—1030. В моче белок 0,66% о – Максимальное количество мочевины в плазме в ближайшие дни после операции было 52 мг%, а клиренс мочевины не снижался ниже 46 мл/мин, будучи при этом вдвое больше нижней границы нормы.

Приведенное наблюдение демонстрирует толерантность почек к разнообразным неблагоприятным влияниям, связанным с операцией и искусственным кровообращением, а также к высокому гемолизу и переливанию больших количеств цитратной крови. Одним из важнейших условий, обеспечивающих такой благоприятый исход, был повышенный диурез, которого удалось достигнуть путем водной нагрузки и применения осмотических диуретиков на фоне стабильной сердечной деятельности.